[양식 제1호] 〈개정 98·6·3〉

출  생  신  고  서

년   월   일

※뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 □○□으로 표시하여 주시기 바랍니다.

① 출 생 자		본 적											호주 및 관계			의
		주 소											세대주 및 관계			의
		성 명	한 글			본				성 별			[1]혼인중의자 [2]혼인외의자
			한 자							[1]남 [2]여
		출 생 일 시		년 월 일 시 분([1]자택, [2]병원, [3]기타)에서 출생
		출 생 장 소
② 부 모		부	본 적
			성 명									본
		모	본 적
			성 명									본
③기타사항
④신 고 인	성 명		서명(인)		주민등록번호								자격
	주 소												전화
※다음은 통계법 제13조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 국가의 인구정책수립에 필요한 정보 수집이 목적이므로 사실대로 기재하여 주십시오.
구 분			부(父)에 관한 사항					모(母)에 관한 사항
⑤생년월인			년 월 일					년 월 일
⑥직 업
⑦교육정도			[1]무학 [2]초등학교 [3]중학교 [4]고등학교 [5]대학이상					[1]무학 [2]초등학교 [3]중학교 [4]고등학교 [5]대학이상
⑧부모의 결혼연월일				년 월 일부터 동거				⑨임신주(週)수			임신 만 주
⑩태아수			[1]1태아 [2]2태아 [3]3태아이상					⑪신생아 체중			□
⑫모의 출산아 수				현재까지 총 명을 출산하여 명 생존( 명 사망)
※ 아래사항은 신고인이 기재하지 않습니다.
읍면동접수				세대별주민 등록표정리	월 일 (인)	본적지 송 부			월 일 (인)	호적부 정 리				월 인 (인)
				개인별주민 등록표작성	월 일 (인)	본적지접수				호적부에주 민등록번호 기 재				월 일 (인)
				대 장 정 리	월 일 (인)					주민등록지 통 보				월 일 (인)
				주 민 등 록 번 호						인구 동태 신고서 송부				월 일 (인)