최   고   장

본인이 귀하에게 19○○년 ○월 ○일 대여한 금 ○○원을 19○○년 ○월 ○일까지 변제하여 주시기를 이에 최고합니다.

19○○년  ○월  ○일

○○시 ○○구 ○○동 ○○번지

최고인  ○ ○ ○ (인)

○○시 ○○구 ○○동 ○○번지

○ ○ ○ 귀하